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Pessoa Física
Pessoa Jurídica
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Formato: (xx) xxxx – xxxx
Celular
Formato: (xx) xxxxx – xxxx
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Automático
Manual
Ano de Fabricação/Ano Modelo Veículo
Veículo 0km?
Sim
Não
Número de portas e combustível
Digite o número de portas do veículo e o combustível.
Placa/Chassi
Digite a placa e o chassi
Véículo quitado
Sim
Não
Informe se o veículo está quitado
O veículo está no nome do próprio segurado?
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DADOS DO SEGURO
Seguro
Novo
Renovação
DADOS DO SEGURO
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Vencimento do Seguro
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Classe de bônus vigente
Digite a classe de bônus vigente
Ocorreu sinistro na vigência atual?
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Número da Apólice e Código C.I.
Digite o número da apólice e Código C.I.
PERFIL DO PRINCIPAL MOTORISTA E UTILIZAÇÃO DO VEÍCULO
Principal Motorista
Nome
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Pessoa Física
Pessoa Jurídica
CPF
Somente números
CNPJ
Somente números
Nome da empresa
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Nome do representante
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Data de nascimento do principal motorista
Sexo
Masculino
Feminino
Dropdown
Solteiro(a)
Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a)
Viúvo(a)
Separado(a)/Divorciado(a)
Profissão
CEP de pernoite do veículo
Reside em
Casa/Sobrado
Casa em condomínio fechado
Apartamento/Flat
Chácara/Fazenda/Sítio
Portão
Automático
Manual
Utiliza o veículo para
Lazer
Ida/Volta do trabalho
Faculdade/Curso
Visita a Clientes/Fornecedores/Prest. de Serviços
Possui garagem/estacionamento fechado
Residência
Trabalho
Faculdade/Curso
Idade Número anos?
Reside com o principal condutor pessoas entre 18 e 25 anos?
Sim
Não
Se sim, dirige o veículo?
Sim
Não
Idade e Sexo
Digite idade e sexo
O veículo possui algum dispositivo anti-furto?
Sim
Não
Se sim, quais?
Caso a resposta seja sim, informar qual o tipo.
Qual a distância em KM da sua residência até o local de trabalho?
10
20
30
40
Acima de 40
Não utiliza veículo para ida/volta ao trabalho
KM média por mês
500
1200
Acima de 1200
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Checkboxes
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